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Mammographiescreening- Entscheidungshilfen

Verantwortlicher Autor: L. Budiner Basel/Berlin 2015, 17.01.2016, 23:22 Uhr
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DGHO 2015 Jahrestagung in Basel
DGHO 2015 Jahrestagung in Basel  Bild: L. Budiner

Basel/Berlin 2015 [ENA] Mammographiescreening - Die Einladung kommt unaufgefordert - zu jeder Frau ab 50. Die Krankenkasse bezahlt. Doch heißt das auch, dass der Nutzen erwiesen ist? Gibt es keine Risiken? Macht die Untersuchung Sinn? Was bringt das Screening? Für wen? Warum ? Welche Entscheidungsfhilfen existieren?

Im Oktober 2015 fand die jährliche Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO) in Basel statt. 5.500 Experten aus den drei deutschsprachigen Ländern kamen zusammen um neueste Entwicklungen in der Hämatologie und Onkologie zu diskutieren. Auf der Eröffnungsveranstaltung referierte der der Psychologe Prof. G. Gigerenzer vom Max Planck Institut für Bildungsforschung und Harding Zentrum für Risikokompetenz, Berlin, zum Thema „Wissenstransfer und Patientensicherheit“. Dabei ging er auf die Bedeutung von Krebsfrüherkennungen ein und erläuterte, wie eine gute Aufklärung aussehen sollte bzw. wie Arzt und Patient eine gemeinsame Entscheidung bzgl. Teilnahme fällen

Mammographiescreening in Europa nicht einheitlich

Jürg Nadig, Präsident der Schweizerischen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (=SGMO) wies auf der Pressekonferenz zur Jahrestagung darauf hin, dass Wissenaufbereitung und –vermittlung nicht zu einheitlichen Resultaten führt. Die Guidelines zum Mammakarzinom-Screening sind trotz gleicher Studiendaten unterschiedlich. Das „Swiss Medical Board“ empfiehlt, keine weiteren Screening Programme aufzubauen und die laufenden zeitlich zu begrenzen. Einige Leitlinien empfehlen ein Screening ab 40 andere erst ab dem 50. Lebensjahr. Die Empfehlungen für das Screening –Intervall variieren zwischen jährlich und alle zwei Jahre.

Mammographiescreening - was sagen die deutschen Leitlinien?

Tatsächlich erhalten viele Frauen Einladungen zum Mammographiescreening, sobald sie das 50. Lebensjahr überschritten haben- automatisch und ungebeten. Die Vermutung liegt also nahe, dass es sich um ein Standardvorgehen handelt, das ganz sicher mehr nützt als schadet – was sonst sollte man von einem von den Krankenkassen finanzierten und automatisierten Verfahren erwarten?

Die AGO (=Arbeitsgemeinschaft gynäkologische Onkologie) empfiehlt ein Mammographiescreening in ihren Leitlinie aus dem Jahr 2015 für Frauen zwischen dem 50. Und 70. Lebensjahr mit hohem Empfehlungsgrad. Die DGHO empfiehlt das Mammographiescreening ebenfalls. Allein die S3-Leitlinien aus dem Jahr 2012 (!) gehen detailliert auf Nutzen und Risiken ein und empfehlen eine „partizipative Entscheidung“ von Arzt UND Patientin- nach einer guten Aufklärung über Nutzen und Risiken.

Mammographiescreening in der S3-Leitlinie

Das Mammographiescreening ist keineswegs ausschliesslich mit einem Nutzen, sondern auch mit Risiken verbunden. Schließlich handelt es sich bei Frauen, die an den Früherkennungsuntersuchungen teilnehmen, primär um gesunde Personen. Unter Ihnen wären jährlich nur 0,3 % Neuerkrankungsfalle zu erwarten. Das Ausmaß der Belastung durch Früherkennungsuntersuchungen sollte diesem Neuerkrankungsrisiko gegenüber angemessen sein. Falsch-positive Befunde sind belastend, falsch-negative Befunde zeigen die Grenzen der angewandten Methoden (mammo-programm.de; Welch, HG 2010) auf. Daher steht in der S3-Leitlinie (S. 32 ff) der AWMF:

„Informierte Selbstbestimmung und Beteiligung an den medizinischen Entscheidungsprozessen haben für Frauen, die an einer Teilnahme an den Untersuchungen interessiert sind, eine ganz besonders hohe Priorität. In der Risikokommunikation werden vor allem absolute Zahlen und Häufigkeiten, altersspezifisch bezüglich Nutzen und Schaden für die Zielgruppen von Frauen, einschliesslich Hintergrundinformationen und Hilfestellungen benannt (Albert, US et al. 2003; Albert, US et al. 2008). Zur Information und als Entscheidungshilfe für Frauen gemässs der Stufe-3-Leitlinie liegt die Broschüre „Frueherkennung von Brustkrebs“ (Leitlinienprogramm Onkologie 2010) vor sowie die Internetseite „mammo-programm.de.."

Was sagen die Ärzte?

O. Wegwarth testete in einer „Undercover“- Studie, wie es bei den Ärzten um das Wissen zu Nutzen und Risiken und die Aufklärung zur Mammographie stand. Die Beobachtungen waren ernüchternd und in ihrem Artikel (Forum 2015; 30: 208 – 213) „ Medizinische Risikokommunikation – Nutzen und Schaden transparent kommunizieren“ kommt Dr. Wegwarth zu dem Schluss, dass oftmals das Verständnis für die Statistiken zur Früherkennung bei Ärzte bzgl. Nutzen und Schaden unzureichend ist. Dementsprechend wurde in der Aufklärung zum Mammographiescreening auf potentiellen Nutzen fokussiert, die Untersuchung von den Ärzten empfohlen, ohne die Risiken der Untersuchung zu erläutern.

Kann Screeing Leben retten?

Auf der Seite mammo-programm.de finden sich Flyer, in denen behauptet wird, dass mittels Mammographiescreening Leben gerettet werden kann. Als Beleg dafür wird angeführt, dass immer mehr Mammakarzinome (siehe auch den Qualitätsbericht der Organisation) in immer früheren Stadien entdeckt werden – mit immer besserer Prognose. Tatsächlich wird jedoch in allen Dokumenten auch darauf hingewiesen, dass nicht ausgeschlossen ist, dass Mammakarzinome in Stadien erkannt werden, die gar nicht aggressiv sind. So wird u.a. in dem Flyer zur Aktion erwähnt:

› Durch eine Brustkrebsfrüherkennung werden auch Tumore erkannt, die langsam wachsen, nicht streuen und sich nicht lebensbedrohlich entwickeln. Durch die Brustkrebs-Früherkennung wird auch Brustkrebs entdeckt, der langsam wächst, nicht streut und zu Lebzeiten der Frauen nicht lebensbedrohlich geworden wäre (Überdiagnose). Ohne Früherkennung hätten diese Frauen nichts von ihrem Brustkrebs erfahren. …Einige Frauen erhalten folglich eine Behandlung, die nicht erforderlich gewesen wäre (Übertherapie).“

Überdiagnose ist immerhin bei einer von sechs diagnostizierten Brustkrebspatientinnen der Fall. Wie ist es nun mit dem Retten von Leben? Götzsche, PC et al.publizierten 2013 in der Cochraine Database of Systemic Reviews (6): CD001877 ihre Auswertung verschiedenster Studien zum Mammakarzinom – mit unklarem Ausgang. Eventuell kann ein Patientinnenleben pro 1000 gescreenten Patientinnen (über 10 Jahre) gerettet werden – die Krebstodesfälle insgesamt (nicht nur Brustkrebs) waren jedoch mit und ohne Screening gleich – kein Unterschied in der Krebsmortalität – aber 100 falsch positive Diagnosen und 5 fälschlicherweise mit Brustkrebs diagnostizierte Frauen, die auch behandelt wurden, ohne an Brustkrebs erkrankt zu sein.

Für Arzt und Patienten- Faktenboxen als Entscheidungshilfen

Wie können sich Patientin und Arzt gut über Nutzen und Risiken informieren und darauf basierend eine partizipative Entscheidung fällen? Hier könnten transparente, nachvollziehbare Zahlen helfen. Womit wir wieder bei Prof. Gigerenzer sind, der die Kommunikation von Risiken über sog. Faktenboxen propagiert. Diese bietet die AOK auf ihrer Webpage www.aok.de/faktenboxen bzw. die Bertelsmann-Stiftung unter www.faktencheck-gesundheit.de, sowie das Harding Center für Risikokommunikation unter www.harding-center.mpg.de an. Eine gute Aufklärungsbroschüre findet sich bei einer Österreicher Organisation: http://www.tgam.at/userupload/editorupload/files/files/Verein/MG-Meeting2014/tgam_mammographie_patienteninfo_24jan2014.pdf

Weiterlesen: Wegwarth O, Gigerenzer G (2011) „There is not¬hing to worry about“: gynecologists‘ counse¬ling on mammography. Patient Educ Couns 84(2):251–256 https://www.mpib-berlin.mpg.de/de/forschung/harding-zentrum www.harding-center.mgp.de

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